心血管疾病（CVD），主要是动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），是我国城市和农村居民死亡的第一个原因，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的病理风险因素。

2023年版的“中国血脂管理指南”已发布。本指南基于“成人预防和治疗血脂异常的准则（2016年修订版）”，并结合了近年来新发布的研究数据。它将成为未来我国预防和治疗血脂异常的主要程序文档。新指南的要点总结如下：

01。中国人群血脂的流行特征

与临床上密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酸酯（TG），它们与血液中的载脂蛋白（APO）结合以形成脂蛋白，包括脂蛋白（包括CM），包括极低的脂蛋白（VLDL），中间密度Lipoprotion（IDL），低密度LIPLLIPLICER蛋白（IDL），高密度（IDL），高密度（IDL），高密度），高密度），高密度（IDL），高密度），脂肪蛋白（IDL），高密度）脂蛋白（HDL）和LP（A）。

近几十年来，中国人群中血脂水平和血脂异常的患病率显着增加，高胆固醇血症的增加最为明显。 ASCVD Ultra-（极端）高危人群的降低脂质治疗率和依从性较低，并且迫切需要改善。

02。血脂测试项目

用于临床脂质测试的常规项目包括总胆固醇（TC），TG，LDL-C和HDL-C；越来越多的临床实验室已将APOA1，APOB，LP（A）等用作脂质测试项目。

可以通过计算获得非HDL-C，并且是降低脂质疗法的次要干预靶标。

03。动脉粥样硬化心血管疾病的总体风险评估

ASCVD总体风险评估是脂质干预决策的基础。

建议使用基于我国的长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体疾病风险评估的总体风险评估流程图”（图1）。

将为年龄不到55岁并且有10年ASCVD风险的人进行进一步的终身风险评估。

10年风险中等且其生命风险不是高风险的ASCVD个人应考虑确定干预措施与风险增强因素结合使用。

图1：中国成年人ASCVD的总体发病率风险评估的流程图

04。血脂的适当水平和异常分类

图2：中国低风险人群的主要血脂指标的参考标准：

注意：表中列出的值是在干预前12小时空腹测量的血脂水平

图3：血脂异常的分类非常复杂。有两种常用类型：病因学分类和临床分类。最实用的是临床分类：

05。血脂筛查

脂质检测是检测血脂异常，评估ASCVD风险并确定干预策略的基础。

脂质脂质筛选是提高血脂异常早期检测和意识的有效方法。血脂测试的频率应根据年龄，ASCVD风险和治疗措施监测确定。

血脂筛查的频率和检测指标如下：

1）年龄40岁的成年人应每2至5岁接受血脂测试（包括TC，LDL-C，HDL-C和TG），并且年龄≥40岁的成年人应每年至少进行一次；

2）ASCVD高风险的人（请参阅ASCVD总体风险评估部分）应根据个性化预防和治疗的需求进行血脂测试；

3）在上述人群接受的血脂测试中，应包括至少1 lp（a）测试；

4）在小学，初中和高中进行体格检查的常规项目中应包括血脂测试；

5）FH概率的初级和次级亲属应进行脂质筛查，以提高FH的早期检测率。

血脂检查的关键主题是：

1）有ASCVD历史的人；

2）患有ASCVD多种危险因素的人（例如高血压，糖尿病，肥胖，吸烟）；

3）患有早期CVD家族史的患者（指的是55岁以前的ASCVD，男性一级直系亲属或女性一级直接家庭成员在65岁之前患有家族性高脂血症；

4）那些患有皮肤或肌腱叶瘤和跟腱增厚的人。

06。血脂干预目标和目标值

图4：LDL-C是主要脂质的靶标，而非HDL-C是次级脂质降低靶标：

图5：降低脂质目标的目标值是：

注意：非HDL-C目标水平= LDL-C + 0.8 mmol/L

07。降低脂质的策略和符合标准

图6：降脂疗法的策略包括生活方式干预和药物疗法：

注意：PCSK9：转化酶枯草素9的普洛蛋白； *：服用他汀类药物的LDL-C≥2.6mmol/L，未服用他汀类药物的人LDL-C≥4.9mmol/L

（1）生活方式干预

生活方式的干预措施包括合理的饮食，体育锻炼的适度增加，体重控制，戒烟和限制酒精，其中合理的饮食对血脂的影响更大（表7）。关于预防ASCVD的饮食建议，限制饱和脂肪酸和反式脂肪的摄入，增加水果，蔬菜，全谷物土豆，饮食纤维和鱼类的摄入量更为一致（表8）。

图7：生活方式对血脂的影响：

图8：降脂饮食疗法：

（2）药物治疗

当生活方式干预措施无法实现降低脂质的目标时，应考虑降低脂质的药物。

图9：他汀类药物是降低胆固醇治疗的基础，中等强度的他汀类药物是中国人群中降低脂质治疗的首选策略：

当他汀类药物或Zezhicon无法达到LDL-C标准标准时，可以将非降低脂质的药物（例如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂）组合使用。

For ultra-high-risk patients, when baseline LDL-C is high (LDL-C ≥ 4.9 mmol/L is not used in patients with statins, or LDL-C ≥ 2.6 mmol/L) and it is expected that statins combined with cholesterol absorption inhibitors cannot achieve LDL-C standards, it is possible to directly use statins combined with PCSK9 inhibitors to ensure that patients have rapid LDL-C meetings in早期阶段。

图10：降低脂质药物的联合应用如下：

注意：omega-3脂肪酸均指医用处方等级，剂量为4g/d。 IPE：乙基eicosapentaenoate。狼牙棒：重大的不良心血管事件。

降低脂质治疗的其他措施包括脂蛋白分离，肝移植，部分回肠旁路手术和门户静脉腔静脉分流，这些静脉静脉腔被用作FH患者的辅助治疗方法；脂蛋白血浆置换的作用是肯定的。

08。特定组的血脂管理

特定人群是指某些共存疾病的患者（例如高血压，糖尿病，慢性肾脏疾病，中风），特殊的生理状况（妊娠），儿童，老年人和血液脂质代谢的特殊异常（家庭高胆固醇血症）。它的脂质代谢状况及其对药物治疗的反应具有某些特殊特征，因此需要更个性化的脂质管理策略。

高血压：

在初级预防中，需要根据ASCVD的评估风险确定高血压患者的降低脂质靶标。在对人群中ASCVD进行风险评估时，将特别列出高血压的存在或不存在，强调脂质管理在高血压患者中的重要性。应根据风险分层确定高血压个体的相应LDL-C目标值，并应积极地进行降低胆固醇的治疗。

糖尿病：

糖尿病与高TG结合使用表明TRL胆固醇比例增加。目前，作为降脂靶标的LDL-C可能会低估患者ASCVD的风险，而非HDL-C包括LDL-C和TRL胆固醇，这可以更好地反映患者动脉粥样硬化脂蛋白的特征。因此，糖尿病患者同时建议LDL-C和非HDL-C作为降低脂质靶标。 ≥40岁的糖尿病患者处于高风险状态，1型糖尿病病目可以被认为是高风险。对于糖尿病患者<40岁的患者，应与其他ASCVD因子（高血压，吸烟，HDL-C）和/或目标器官损害确定ASCVD的风险；如果患者患有≥3种风险因素或与目标器官损害相结合，则也应将其视为ASCVD的高风险。对于患有ASCVD风险中等或低风险的糖尿病患者，应控制LDL-C低于2.6 mmol/L。

图11：糖尿病患者的建议血脂靶值：

图12：CKD第3至5阶段患者的脂质降低治疗：

图13：中风患者的降脂疗法：

图14：年龄≥75岁的老年人的降脂方案的选择：

图15：儿童和青少年血脂异常的参考标准（MMOL/L）：

简短评论：新指南最突出的特征是它反映了两个“大趋势”

01。增强胆固醇的降低是主要趋势

越来越多的证据表明，将胆固醇降低到足够低的水平会延迟，抑制甚至扭转动脉粥样硬化病变的发展。因此，就心血管风险评估而言，新指南定义了“超高风险”人群，并对患有≥2个严重ASCVD事件或1个严重ASCVD事件的患者进行了分类，并且将≥2个高风险因素与超高风险组中的患者归为≥2个。

其中，严重的ASCVD事件包括：1）最近的ACS历史（<1年）； 2）先前的心肌梗塞病史（上述ACS除外）； 3）缺血性中风的历史； 4）有症状的周围血管病变，患有血运重建或截肢。

高风险因素包括：1）LDL-C≤1.8mmol/L，再次发生严重的ASCVD事件； 2）早期冠心病（男性<55岁，女性<65岁）； 3）家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥4.9mmol/L; 4）CABG或PCI的过去历史； 5）糖尿病； 6）高血压； 7）CKD阶段3-4; 8）吸烟。新指南建议为该人群一个更严格的胆固醇控制靶标-LDL-C <1.4 mmol/L，比基线降低了50％。

02。降低脂质药物的联合应用是一个主要趋势

与欧美国家准则相比，我们指南的最大特征是使用中等剂量汀类药物作为降低胆固醇治疗的主要手段。尽管增加他汀类药物有助于进一步降低胆固醇水平，但考虑到中国人口对大剂量他汀类药物的容忍度不佳，但我的国家一直在“基于常规剂量汀类药物和必要时综合使用非斯坦素作为基本策略”作为实现胆固醇标准的基本策略。

胆固醇的平衡代谢是一个非常复杂的过程，涉及多个联系，例如肝细胞表面上的肝合成，肠道吸收和LDL受体捕获。这些联系不是孤立存在的，而是相互依存，补偿和相互影响。例如，在使用他汀类药物抑制肝脏的胆固醇合成后，肝细胞中的胆固醇水平将减少，肝细胞表面上的LDL受体数量将上调，并且PCSK-9的PCSK-9水平将相应地增加LDL受体表面上LDL受体的增加。同时，由于肝脏合成胆固醇的合成降低，血液循环中胆固醇的浓度将减少，并且胆固醇的肠吸收（包括饮食消耗的胆固醇和胆固醇在liver合成后进入肠肠循环的胆固醇）。体内的这一系列补偿过程均设计为在基线时保持原始的胆固醇水平。

因此，使用任何具有动作机制的药物单一疗法的胆固醇降低效果具有一定的限制。降低胆固醇药物具有不同作用机制的联合应用可以通过不同的机制发挥降低胆固醇的作用，这有助于以较小的不良反应的成本获得更大的胆固醇降低，从而提高胆固醇依从性的速度并进一步降低不良心血管事件的风险。

血脂管理指南的新版本体现了专家小组成员的智慧，并且非常科学和实用。它肯定会在进一步提高我国的​​血脂管理水平，从而改善动脉粥样硬化心血管疾病的预防和控制状况方面发挥积极作用。

资料来源：[1]关于中国血脂管理指南的修订联合专家委员会。中国血脂管理指南（2023）。中国流通期刊，2023年3月，第1卷。 38，第3号（总数297号）

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